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不良反應/事件報告方式
不良反應/事件報告表
鹽酸埃克替尼（凱美納?）產品說明書
鹽酸恩沙替尼（貝美納?）?產品說明書
貝伐珠單抗（貝安汀?）產品說明書
甲磺酸貝福替尼（賽美納?）產品說明書
伏羅尼布（伏美納?）產品說明書
您可以在此填寫使用貝達產品時遇到的不良反應及其他與用藥相關的不良事件。
藥品不良反應是指合格藥品在正常用法用量下，出現的與用藥目的無關的有害反應。此外，我們還收集其他與用藥相關的不良事件，例如超劑量用藥、超適應癥用藥、禁忌癥用藥、用藥失誤、藥物相互作用、藥品質量缺陷、妊娠暴露等。
如果您身上發生了不良反應，或您覺得自己可能正遭遇不良事件，應及時向醫生尋求建議并填寫此表。
請您提供真實信息，必要時我公司會安排專業人員與您聯系，為您提供服務與支持。我公司會依法收集并上報藥品不良反應/事件，在此過程中您的個人信息及隱私會受到保護，請您放心填寫。
* 開始之前，請先告訴我們您是誰：
我是醫療專業人士（醫生、護士、藥師、其他醫務人員、藥品經營企業從業人員）
我是患者或患者親友（包括：患者家屬、律師或其他一切與患者有關的非醫療專業人士）
* 作為報告者，您是否愿意接受貝達藥業因這一不良反應/事件與您取得聯系
是
否
藥品不良反應/事件報告表
關于您（報告人）的信息
* 姓名：
* 聯系方式：
國家：
醫生
護士
醫院藥師
其他醫務人員
藥品經營企業藥師
藥品經營企業其他從業人員
與患者關系（患者或患者親友頁面需提供）：
患者本人
患者家屬
患者律師
其他有關人士
患者信息
* 姓名：
* 性別：
* 年齡：
出生日期：
身高(cm)：
體重(kg)：
有
無
不詳
飲酒史：
有
無
不詳
藥物過敏史：
有
無
藥品名：過敏癥狀：
有
無
藥品名：不良反應名稱：
有
無
合并疾病信息（若有）
疾病名稱：
開始時間：
結束時間（若適用）：
合并用藥：
有
無
合并用藥（若有）
藥物名稱：
開始用藥時間：
結束用藥時間（若適用）：
劑量：
單位：
用法：
用藥頻率：
生產批號（若適用）：
生產廠家：
* 不良反應/事件信息
* 不良反應/事件名稱：
* 不良反應/事件開始日期：
不良反應/事件結束日期（若適用）：
痊愈
好轉
未好轉
不詳
有后遺癥
死亡
死亡
直接死因：死亡時間：
是
否
嚴重不良反應判定依據：
導致死亡
危及生命
致癌、致畸、致出生缺陷
導致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷
導致住院或者住院時間延長
導致其他重要醫學事件，如不進行治療可能出現上述所列情況的
與貝達產品的因果關系判定（醫療專業人士需提供）：
危及生命
致癌、致畸、致出生缺陷
導致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷
導致住院或者住院時間延長
導致其他重要醫學事件，如不進行治療可能出現上述所列情況的
肯定
很可能
可能
可能無關
無法評價
* 藥品信息
* 藥品名稱：
* 治療疾病：
藥品用法用量：
劑量：
單位：
用法：
用藥頻率：
生產批號：
（如無法獲得生產批號請填寫不詳）
* 用藥起始日期：
是
否
停藥日期：
劑量不變
增加劑量
減少劑量
不詳
停藥或減量后，反應是否消失或減輕 ?
是
否
不詳
再次使用此藥品后，是否再次出現同樣反應 ?
是
否
不詳
附加信息（不良反應/事件信息）
請詳細描述您的用藥情況及此次不良反應/事件的發生發展經過和針對此次不良反應/事件所做的檢查及處理:
如有檢查/化驗結果及其他病歷資料等，請上傳PDF或者圖片格式文件。
上傳附件
感謝您提交不良反應/事件報告。
如有其他醫學問題或欲了解更多醫學信息，請致電我們的醫學事務團隊，電話：0571-86130357轉3。
如需電話報告不良反應/事件，請致電我們的藥物不良反應熱線，電話：0571-86130357轉7。
(線路開通時間：國家法定工作日 9:00 – 17:00)。
